Fraktur klavikula dan perdarahan intrakranial

Fraktur Klavikula

Fraktur Klavikula merupakan cedera yang terjadi oleh trauma pada waktu persalinan.Tulang Klavikula lebih sering patah pada waktu proses persalinan dan Klavikula akan mudah sekali patah jika terjadi kesulitan untuk melahirkan bahu pada presentasi puncak kepala dan dan pada lengan yang terlentang pada kelahiran presentasi bokong.Biasanya bayi tidak meletakkan lengannya secara bebas pada sisi yang mengalami gangguan, krepitasi dan ketidakteraturan tulang dapat diraba dan terkadang ditemukan perubahan warna bagian atas lengan yang mengalami fraktur.Reflek morro tidak ada pada sisi yang mengalami gangguan dan terdapat Spasme Sternokleido Mastoideus disertai hilangnya lengkung supraklavikuler pada sisi fraktura.Pengobatannya adalah Reposisi abduksi 60 derajat, fleksi 90 derajat, dan imobilisasi.Patah tulang pada bayi akan cepat sembuh dalam 7-10 hari.

Perdarahan Intrakranial

. Perdahan Intrakranial merupakan perdarahan dalam rongga kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai umur 4 minggu. Perdarahan Intrakranial meliputi perdarahan epidural, subdural, subaraknoid, intraserebral/parenkim dan intraventrikuler. Penatalaksanaan dan penanggulangan Perdarahan Intrakranial masih kurang memuaskan. Untuk menurunkan angka kejadian Perdaran Intrakranial. usaha yang lebih penting ialah profilaksis seperti perawatan prenatal, pertolongan persalinan dan perawatan postnatal yang sebaik-baiknya. Pada umumnya prognosis Perdarahan Intrakranial tidak terlalu menggembirakan.

berikut akan dibahas sekedar insidensi, etiologi, patogenesis, gambaran klinik, diagnosis, penatalaksanaan, prognosis dan pencegahan Perdarahan Intrakranial yang berkaitan dengan persalinan.

A. INSIDENSI Dilaporkan angka berbeda-beda tentang insidensi Perdarahan Intrakranial.Holt menemukan pada otopsi bayi-bayi lahir mati dan yang meninggal dalam 2 minggu pertama, 30% Perdarahan Intrakranial. Menurut Saxena 13,1% kematian perinatal oleh Perdarahan Intrakranial. Angka kematian Perdarahan Intrakranial pada bayi prematur 5x lebih tinggi daripada bayi cukup bulan (BCB).

B. ETIOLOGI Trauma kelahiran

1. partus biasa.

-- pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan.

-- disproporsi antara kepala anakdan jalan lahir sehingga terjadi mulase.

2. partus buatan (ekstraksi vakum, cunam).

3. partus presipitatus.

· Bukan trauma kelahiran:

umumnya ditemukan pada bayi kurang bulan (BKB). Faktor dasar ialah prematuritas dan yang lain merupakan faktor pencetus Perdarahan Intrakranial seperti hipoksia dan iskemia otak yang dapat timbul pada syok, infeksi intrauterin, asfiksia, kejang kejang, kelainan jantung bawaan, hipotermi,juga hiperosmolaritas/hipernatremia Ada pula Perdarahan Intrakranial yang disebabkan oleh penyakit perdarahan/gangguan pembekuan darah.

C.PATOGENESIS Pada trauma kelahiran, perdarahan terjadi oleh kerusakan/robekan pembuluh-pembuluh darah intrakranial secara langsung. Pada perdarahan yang bukan karena trauma kelahiran, faktor dasar ialah prematuritas; pada bayi-bayi tersebut, pembuluh darah otak masih embrional dengan dinding tipis, jaringan penunjang sangat kurang dan pada beberapa tempat tertentu jalannya berkelok-kelok, kadang-kadang membentuk huruf U sehingga mudah sekali terjadi kerusakan bila ada faktor-faktor pencetus (hipoksia/iskemia).

Keadaan ini terutama terjadi pada perdarahan intraventrikuler/periventrikuler. Perdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau vena meningika media antara tulang tengkorak dan duramater. Keadaan ini jarang ditemukan pada neonatus. Tetapi perdarahan subdural merupakan jenis Perdarahan Intrakranial yang banyak dijumpai pada BCB. Di sini perdarahan terjadi akibat pecahnya vena-vena kortikal yang menghubungkan rongga subdural dengan sinus-sinus pada duramater.

Perdarahan subdural lebih sering pada BCB daripada BKB sebab pada BKB vena-vena superfisial belum berkembang baik dan mulase tulang tengkorak sangat jarang terjadi. Perdarahan dapat berlangsung perlahan-lahan dan membentuk hematoma subdural. Pada robekan tentorium serebeli atau vena galena dapat terjadi hematoma retroserebeler. Gejala-gejala dapat timbul segera dapat sampai berminggu-minggu, memberikan gejala-gejala kenaikan tekanan intrakranial. Dengan kemajuan dalam bidang obstetri, insidensi perdarahan subdural sudah sangat menurun.

Pada perdarahan subaraknoid, perdarahan terjadi di rongga subaraknoid yang biasanya ditemukan pada persalinan sulit.Adanya perdarahan subaraknoid dapat dibuktikan dengan fungsi likuor.Pada perdarahan intraserebral/intraserebeler, perdarahan terjadi dalam parenkim otak, jarang pada neonatus karena hanya terdapat pada trauma kepala yang sangat hebat (kecelakaan) Perdarahan intraventrikuler dalam kepustakaan ada yang gabungkan bersama perdarahan intraserebral yang disebut perdarahan periventrikuler.

Dari semua jenis Perdarahan Intrakranial, perdarahan periventrikuler memegang peranan penting, karena frekuensi dan mortalitasnya tinggi pada bayi prematur. Sekitar 75--90% perdarahan periventrikuler berasal dari jaringan subependimal germinal ma- triks/jaringan embrional di sekitar ventrikel lateral.Pada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah hipoksia yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena. Bertambahnya aliran darah ini, meninggikan tekanan pembuluh darah otak yang diteruskan ke daerah anyaman kapiler sehingga mudah ruptur. Selain hipoksia, hiperosmolaritas pula dapat menyebabkan perdarahan intraventrikuler.

D. GAMBARAN KLINIK

Gejala-gejala Perdarahan Intrakranial tidak khas, dan umumnya sukar didiagnosis jika tidak didukung,oleh riwayat persalinan yang jelas.Gejala-gejala berikut dapat ditemukan :

1. Fontanel tegang dan menonjol oleh kenaikan tekanan intrakranial, misalnya pada perdarahan subaraknoid.

2. Iritasi korteks serebri berupa kejang-kejang, irritable, twitching, opistotonus. Gejala-gejala ini baru timbul beberapa jam setelah lahir dan menunjukkan adanya perdarahan sub-dural , kadang-kadang juga perdarahan subaraknoid oleh robekan tentorium yang luas.

3.Mata terbuka dan hanya memandang ke satu arah tanpa reaksi. Pupil melebar, refleks cahaya lambat sampai negatif. Kadang-kadang ada perdarahan retina, nistagmus dan eksoftalmus

4.Apnea: berat dan lamanya apnea bergantung pada derajat

perdarahan dan kerusakan susunan saraf pusat. Apnea dapat

berupa serangan diselingi pernapasan normal/takipnea dan

sianosis intermiten.

5. Cephalic cry (menangis merintih).

6. Gejala gerakan lidah yang menjulur ke luar di sekitar bibir seperti lidah ular (snake like flicking of the tongue) menunjukkan perdarahan yang luas dengan kerusakan pada korteks.

. 7. Tonus otot lemah atau spastis umum. Hipotonia dapat berakhir dengan kematian bila perdarahan hebat dan luas. Jika perdarahan dan asfiksia tidak berlangsung lama, tonus otot akan segera pulih kembali. Tetapi bila perdarahan berlangsung lebih lama, flaksiditas akan berubah menjadi spastis yang menetap. Kelumpuhan lokal dapat terjadi misalnya kelumpuhan otot-otot pergerakan mata, otot-otot muka/anggota gerak (monoplegi/hemiplegi) menunjukkan perdarahan subdural/ parenkim.Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan ialah gangguan kesadaran (apati, somnolen, sopor atau koma), tidak mau minum, menangis lemah, nadi lambat/cepat, kadang-kadang ada hipotermi yang menetap.Apabila gejala-gejala tersebut di atas ditemukan pada bayi prematur yang 24--48 jam sebelumnya menderita asfiksia, maka Perdarahan Intrakranial dapat dipikirkan.

Berdasarkan perjalanan klinik, Perdarahan Intrakranial dapat dibedakan 2 sindrom:

: 1. salutatory syndrome: gejala klinik dapat berlangsung berjam-jam/berhari-hari yang kemudian berangsur-angsur menjadi baik. Dapat serabuh sempurna tetapi biasanya dengan gejala sisa.

2. catastrophic syndrome. gejala klinik makin lama makin berat, berlangsung beberapa menit sampai berjam-jam dan akhirnya meninggal.

E. LABORATORIUM

Pemeriksaan likuor terutama untuk perdarahan subaraknoid dan intraventrikuler/periventrikuler. Tujuan fungsi lumbal pada Perdarahan intrakranial untuk diagnostik, sebagai pengobatan (mengurangi tekanan intrakranial) dan untuk mencegah komplikasi hidrosefalus (fungsi lumbal berulang-ulang). Pada pemeriksaan likuor dapat dijumpai tekanan yang meninggi, warna merah/santokrom, kadar protein meninggi, kadar glukose menurun. Bila cairan likuor berdarah, dianjurkan CT Scan untuk mengetahui lokalisasi dan luasnya perdarahan pada pemeriksaan darah dapat ditemukan:

-- tanda-tanda anemi posthemoragik

-- analisa gas darah (02 dan CO2)

--gangguan pembekuan darah

F. DIAGNOSIS Lebih jelas, diagnosis Perdarahan Intrakranial ditegakkan berdasarkan :

1. anamnesis: riwayat kehamilan, persalinan, prematuritas, keadaan bayi sesudah lahir dan gejala-gejala yang mencurigakan.

2. pemeriksaan fisik: adanya tanda-tanda Perdarahan Intrakranial, gejala-gejala

nerologik, fraktur tulang kepala dan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial.

3.pemeriksaan laboratorium: likuor dan darah.

4. pemeriksaan penunjang: CT Scan USG dan foto kepala.

G. PENATALAKSANAAN Diusahakan tindakan dibatasi untuk mencegah terjadinya kerusakan/kelainan yang lebih parah.

1. Bayi dirawat dalam inkubator yang memudahkan observasi kontinu dan pemberian O2

2. Perlu diobservasi secara cermat:

suhu tubuh, derajat kesadaran, besarnya dan reaksi pupil, aktivitas motorik, frekuensi pernapasan, frekuensi jantung (bradikardi/takikardi), denyut nadi dan diuresis. Diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jam berarti perfusi ke ginjal berkurang, diuresis lebih dari 1 ml/kgBB/jam menunjukkan fungsi ginjal baik

3. Menjaga jalan napas tetap bebas, apalagi kalau penderita dalam koma diberikan oksigen.

4. Bayi letak dalam posisi miring untuk mencegah aspirasi serta penyumbatan larings oleh lidah dan kepala agak ditinggikan untuk mengurangi tekanan vena serebral.

5. Pemberian vitamin K serta transfusi darah dapat dipertimbangkan.

6. Infus untuk pemberian elektrolit dan nutrisi yang adekuat

7. Pemberian obat-obatan :

-- valium/luminal bila ada kejang-kejang.

-- kortikosteroid berupa deksametason 0,5--1 mg/kgBB/24 jam yang mempunyai efek baik terhadap hipoksia dan edema otak.

-- antibiotika dapat diberikan untuk mencegah infeksi sekunder, terutama bila ada manipulasi yang berlebihan.

8. Fungsi lumbal untuk menurunkan tekanan intrakranial, mengeluarkan darah, mencegah terjadinya obstruksi aliran likuor dan mengurangi efek iritasi pada permukaan korteks.

9. Tindakan bedah darurat:

Bila perdarahan/hematoma epidural walaupun jarang dilakukan explorative burrhole dan

bila positif dilanjutkan dengan kraniotomi, evakuasi hematoma dan hemostasis yang cermat.

10. Pada perdarahan/hematoma subdural, tindakan explorative burrhol dilanjutkan dengan kraniotomi, pembukaan duramater, evakuasi hematoma dengan irigasi menggunakan cairan garam fisiologik.

H. PROGNOSIS

. Prognosis Perdarahan Intrakranial bergantung pada lokasi dan luasnya perdarahan, umur kehamilan, cepatnya didiagnosis dan pertolongan. Pada perdarahan epidural terjadi penekanan pada jaringan otak ke arah sisi yang berlawanan, dapat terjadi herniasi unkus dana kerusakan batang otak. Keadaan ini dapat fatal bila tidak mendapat pertolongan segera.Pada penderita yang tidak meninggal, dapat disertai spastisitas, gangguan bicara atau strabismus. Kalau ada gangguan serebelum dapat terjadi ataksi serebeler. Perdarahan yang meiputi batang otak pada bagian formasi retikuler, memberikan sindrom hiperaktivitet.

Pada perdarahan subdural akibat trauma,(menurut Rabe Dkk), hanya 40% dapat sembuh sempurna setelah dilakukan fungsi subdural berulang-ulang atau tindakan bedah.

Perdarahan subdural dengan hilangnya kesadaran yang lama, nadi cepat, pernapasan tidak teratur dan demam tinggi, mempunyai prognosis jelek. Pada perdarahan intraventrikuler, mortalitas bergantung pada derajat perdarahan.

I. PENCEGAHAHAN Untuk mengurangi terjadinya Perdarahan Intrakranial, yang paling penting ialah pencegahan, yang meliputi pemeriksaan ibu-ibu hamil secara teratur, memberikan pertolongan dan perawatan yang sebaik-baiknya, baik waktu persalinan maupun sesudah anak lahir. Perhatian khusus harus diberikan kepada bayi-bayi prematur (BKB) yaitu mencegah episode asfiksia sebelum dan sesudah persalinan. Dalam hal ini perlu monitoring keadaan bayi intrapartum, resusitasi segera sesudah lahir dan mencegah kemungkinan hipoksia oleh sebab-sebab lain.